兰溪市医保局：全力打造“全民安心医保城市”

　　聚焦推进全民参保 医疗保障更全面

　　一是夯实多层次医保体系。构建了以基本医疗保险为主体，“选缴保费法”大病保险为补充，医疗救助为托底的“三位一体”全民医保体系。目前，全市基本医疗保险参保人数56.16万人，参保率99.94%；大病保险选缴保费参保人数51.88万人，参保率92.38%。二是落实参保扩面工作。各乡镇（街道）、行政村、农商银行网点持续开展基本医疗保险和大病保险中途参保、补缴工作。全年通过“掌办”“线下办”等多种途径办理基本医疗保险中途参保1.34万人，大病补缴3.84万人。三是严防因病致贫返贫。实现困难群众资助参保和享受医疗救助政策两个100%。全年共资助困难群众参保1.29万人，资助金额2282.72万元；医疗救助24.56万人次，救助金额1851.11万元。

　　聚焦完善经办服务 办事体验更优化

　　一是持续优化“下沉办”。持续加强政银合作，依托农商银行42个营业网点、327家丰收驿站延伸开展医保服务，全力打造“15分钟医保服务圈”。二是积极推广医保电子凭证。多措并举、广泛动员，全力推进医保电子凭证激活使用工作，实现参保群众看病购药“一码通行”。目前全市共有51.15万人申领激活，激活率90.94%；截至2022年1月共结算12.78万笔、占总结算量的26.32%。三是推进同城化通办。梳理医保跨市通办事项，组织窗口工作人员进行全市通办业务培训，不断提高整体服务水平，实现办事群众“首地办结”。目前已实现与义乌、浦江、婺城等地（区）的医保事项通办。

　　聚焦打击欺诈骗保 医保基金更安全

　　一是开展“事前提示、事中提醒、事后处置”的全程监管。实现对42家定点医疗机构和127家定点零售药店的实地稽查全覆盖，同时依托医保智能审核平台实现“线上”监管。全年共拒付和追回医保基金572.15万元。二是全面引入“第三方”监管。引入“第三方”监管力量，强化社会监督，全年共核查意外伤害病例5511例，审核金额约6634.14万元，拦截金额214.52万元。三是开展专项治理“飞检”工作。对全市29家开展住院业务的定点医疗机构开展飞行检查工作，通过数据建模、数据汇总以及数据复核等进行医保结算数据分析，筛查出疑似违规数据后再进行现场核查，共追回涉及违规医保基金485.55万元。进一步规范了医保基金使用，形成了对各类违约违规行为的高压震慑。

　　聚焦探索医保改革 支付方式更智能

　　一是全省范围内率先实行中医按疗效价值付费方式改革。通过甄选确定椀骨远端骨折等6个试点病种，对医疗机构收治符合相应诊断标准住院治疗遵循中医药服务特点、达到西医治疗同等疗效的病例，实行中西医同病同效同价，实现医疗总费用、患者个人支付费用、医保基金支出“三个降低”。该做法获省领导成岳冲批示肯定。二是完成APG付费方式改革综合评估。在全国县级市范围内率先试行“APG点数法”，并对涉及APG付费方式改革的医疗机构开展自查，完成综合评估指标、收集问题反馈等。进一步规范医疗机构的医疗服务行为，提高医保基金使用绩效。三是全省首推“互联网+慢病”诊疗新模式。聚焦慢病患者这一特殊群体，重点解决慢病患者定期到医院复诊存在就医程序繁杂、排队结算、院内交叉感染等问题。通过数据集成、多方协作，打造了慢病远程复诊、处方网上流转、医保实时结算和药箱自动出药的一体化自助服务，成功打通了慢病患者复诊购药的“最后一公里”。该做法被《浙江日报》、浙江电视台等省级媒体关注报道。

　　内容由兰溪市医保局提供